Qu’est-ce que l’embolisation par cathéter?

L’embolisation est une technique permettant d’occlure (de fermer) un ou plusieurs vaisseaux sanguins anormaux ou responsables de saignements. Elle peut nécessiter différent matériaux, en fonction du type d’occlusion (temporaire ou permanente) ou du diamètre des vaisseaux à traiter. On insère le matériau dans le cathéter (petit tube flexible en plastique ou en caoutchouc), l’extrémité de ce dernier se trouvant à l’intérieur ou à proximité du vaisseau à fermer. On peut utiliser cette approche pour contrôler ou empêcher les saignements anormaux et pour fermer les vaisseaux qui alimentent une tumeur qui se développe. L’embolisation thérapeutique peut également servir à éliminer une malformation artérioveineuse (MAV), une connexion anormale entre une artère et une veine. Le terme « embolisation » vient du terme « embole », qui fait référence à tout objet circulant dans le sang et venant se loger dans un vaisseau sanguin – dans ce cas, un matériau synthétique ou un médicament spécialement conçu pour occlure les vaisseaux sanguins.

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Dans quelles situations utilise-t-on cette technique?

L’embolisation par cathéter peut être utilisée seule ou en association avec d’autres options de traitement telles que la chirurgie ou les radiations. Elle peut parfois servir à contrôler en urgence une hémorragie en attendant que le patient puisse subir le traitement final si nécessaire.

• L’embolisation par cathéter est le plus souvent utilisée pour contrôler en urgence des saignements dûs à une blessure, une tumeur, un ulcère de l’estomac ou à d’autres facteurs. Elle est particulièrement appropriée au contrôle de l’hémorragie de l’abdomen ou du pelvis provoquée par des blessures après un accident (de la circulation).
• L’occlusion des vaisseaux sanguins alimentant une tumeur peut aider à contrôler les symptômes lorsqu’il est impossible, difficile ou dangereux d’enlever la tumeur, comme c’est le cas pour le cancer du foie. Les tumeurs nécessitent toutes un apport sanguin abondant pour continuer à se développer. Suite à une embolisation, une tumeur peut se rétracter ou peut continuer à se développer, mais à un rythme plus lent. On peut maintenant associer l’agent embolisant à une chimiothérapie (traitement d’une maladie – en général un cancer - par des substances chimiques ou des médicaments), ce qui pourrait améliorer le traitement de la tumeur.
• Les fibromes (tumeurs bénignes contenant du tissu fibreux) de l’utérus, bien que non malins (non cancéreux), peuvent entraîner des menstruations prolongées ou abondantes. Ils peuvent également être responsables d’une douleur dans la région pelvienne ou dorsale, ainsi qu’une pression sur la vessie ou les intestins. L’embolisation peut être une alternative à une hystérectomie (ablation chirurgicale de l’utérus). Étant donné que les fibromes sont fortement irrigués, ils auront tendance à se rétracter ou même à disparaître si on interrompt l’apport sanguin. On peut traiter des fibromes multiples au cours d’une même séance (voir la page concernant l’embolisation des fibromes utérins pour une description détaillée).
• La technique d’embolisation constitue un excellent traitement des malformations artérioveineuses (MAV). Ces lésions peuvent survenir dans n’importe quelle région du corps, par exemple le cerveau ou la moelle épinière. On traite les MAV car la connexion anormale entre l’artère et la veine crée un effet de « court-circuit ». Ceci empêche le sang de circuler normalement, car au lieu d’être distribué correctement il est pompé par la connexion (shunt) et retourne directement au cœur. On traite fréquemment les MAV par embolisation, du fait des complications potentiellement graves d’un traitement chirurgical. Une MAV est une anomalie rare qui peut engendrer une douleur et une perte de fonction. L’embolisation peut contrôler ces symptômes.
• On peut utiliser l’embolisation en tant qu’alternative à la chirurgie pour boucher l’artère alimentant un anévrisme (dilatation de la paroi de l’artère) au niveau du cerveau.
• Les hémangiomes sont des tumeurs hautement vascularisées souvent localisées au niveau du visage, qui peuvent déformer et décolorer la peau. L’embolisation constitue une alternative judicieuse à l’ablation chirurgicale, qui peut parfois laisser une cicatrice apparente.

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Comment dois-je me préparer pour cette intervention?

La veille de l’embolisation, ou avant, le personnel de bureau ou le médecin chargé de l’intervention – un radiologiste d’intervention (radiologiste spécialisé dans les actes chirurgicaux assistés par l’imagerie médicale) - vous fournira les instructions nécessaires. Avant l’intervention il est possible qu’on vous fasse une prise de sang à l’hôpital ou à une clinique locale pour évaluer le fonctionnement de vos reins et déterminer si votre sang coagule normalement. Le personnel vous conseillera également sur tout changement éventuel de votre horaire normal de prise de médicaments. Vous serez admis à l’hôpital le matin même de l’embolisation et un radiologiste vous examinera avant l’intervention. Vous ne devez rien manger ni boire après minuit la veille de l’intervention, sauf si vous avez reçu des instructions contraires.

On vous fera passer un examen par ultrasons (méthode qui utilise des ondes sonores de haute fréquence pour obtenir des images de l’intérieur du corps), tomodensitométrie (examen d’imagerie médicale assisté par ordinateur qui révèle la densité des différents tissus du corps en fonction des variations d’absorption des rayons X) ou imagerie par résonance magnétique (IRM ; technique de diagnostic radiologique qui permet d'obtenir des images internes du corps) ; cet examen constitue la première étape habituelle de l’embolisation.

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À quoi ressemblent les appareils?

Les appareils de rayons X et les cathéters sont identiques à ceux utilisés pour l’angiographie par cathéter (examen des vaisseaux sanguins réalisé en injectant un produit de contraste directement dans l’artère au moyen d’un petit tube en plastique). Il existe un grande variété de matériaux disponibles pour boucher les vaisseaux sanguins. Certains sont destinés à occlure uniquement les artères de petit ou de grand diamètre, d’autres à bloquer les vaisseaux de manière temporaire ou permanente.

On coupe le GelfoamMC, un matériau éponge gélatineux, en petits morceaux qui sont injectés dans une artère et sont transportés dans la circulation jusqu’à ce qu’ils ne puissent plus aller plus loin. Cette méthode permet de bloquer l’artère pour une période allant de plusieurs jours à deux semaines. On utilise le Gelfoam pour contrôler une hémorragie jusqu’à l’identification du facteur responsable (par exemple une fracture osseuse), ou jusqu’à son arrêt spontané.

Les agents particulaires permanents, comprenant l’alcool polyvinyle (PVA) et les sphères de polymère acrylique imprégnées de gélatine, sont injectés sous forme d’émulsion dans la circulation sanguine pour bloquer les vaisseaux de petit diamètre. On utilise ces agents pour occlure les vaisseaux de façon permanente. Ils servent à arrêter une hémorragie ou à bloquer les artères alimentant une tumeur lorsque la lésion sous-jacente a peu de chances de guérir. Ces matériaux sont ceux les plus utilisés dans le cas d’une embolisation des fibromes utérins.

On peut utiliser des spirales métalliques (en inox ou en platine) pour bloquer des artères de grand diamètre. On peut les placer de manière très précise pour stopper une hémorragie due à une artère endommagée, ou pour bloquer le flux sanguin artériel alimentant un anévrisme. Les spirales sont disponibles en plusieurs tailles, ce qui permet au radiologiste de choisir celle qui correspond au diamètre de l’artère.

On utilise des agents sclérosants liquides, comme les alcools, pour détruire délibérément le tissu. Ceci peut être voulu pour traiter de larges malformations des veines, en les remplissant du liquide pour induire une coagulation et une lésion de la paroi interne des veines. En cas de succès, les veines se ferment et la malformation diminue considérablement de taille.

La colle, initialement à l’état liquide, pour pouvoir pénétrer les vaisseaux de petit diamètre et qui se solidifie par la suite, est l’agent embolisant le plus efficace pour traiter les malformations artérioveineuses (MAV) du cerveau.

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Quel est le principe de la technique?

Les agents embolisants temporaires bloquent les vaisseaux sanguins pendant suffisamment longtemps (quelques jours à quelques semaines) pour permettre au corps de traiter le problème de santé sous-jacent. Par exemple, après un accident de voiture, une embolisation par le Gelfoam peut stopper une hémorragie interne. Après plusieurs jours, le corps commence le processus de réparation du traumatisme. Lorsque le Gelfoam se dissout, le processus de guérison au niveau du site du traumatisme est suffisamment entamé pour empêcher une réapparition des saignements. Les agents embolisants permanents obstruent de manière mécanique les vaisseaux sanguins et provoquent la formation du tissu cicatriciel, qui reste de façon permanente dans le vaisseau. Il est important de traiter les malformations artérioveineuses et les tumeurs ; dans ces cas, le problème peut être récurrent si l’agent embolisant se dissout. Toute intervention d’embolisation fait appel à un produit de contraste (substance qui augmente le contraste entre les organes afin de les rendre visibles par les techniques d'imagerie médicale) que le radiologiste injecte dans le vaisseau et qui lui permet de suivre le déroulement de l’intervention et de décider du moment où l’embolisation est achevée.

Comme tous les tissus, les fibromes utérins et toute autre tumeur ont besoin d’un apport régulier en oxygène et en nutriments, qui sont fournis par les artères qui alimentent ces tissus. Une fois l’apport sanguin supprimé par embolisation, le tissu commence à se désagréger. Ceci aboutit, en cas de succès, au rétrécissement de la tumeur et parfois même à son élimination.

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Comment effectue-t-on cette intervention?

La première étape consiste en une angiographie (radiographie des vaisseaux après injection d’un produit de contraste radio-opaque dans une artère ou une veine) pour localiser de manière précise le site exact de l’hémorragie ou de l’anomalie. Il se pourrait qu’on vous injecte un sédatif par cathéter intraveineux, afin de vous détendre. On administre parfois un anesthésique général à la place du sédatif. Le radiologiste endormira une région de l’aine, juste au-dessus de l’articulation de la hanche, avec un anesthésique local. Après avoir pratiqué une petite incision, il introduira un fin cathéter dans l’artère fémorale (vaisseau large de l’aine), qu’il guidera le plus près possible de la région de l’anomalie en suivant sa progression sur un écran de télévision. On injectera alors un produit de contraste et on réalisera une série de radiographies par rayons X qui permettront de visualiser tous les vaisseaux, jusqu’à ceux de la taille d’un fil. On choisit alors l’agent embolisant approprié, que l’on injecte par le cathéter et qui ira se loger dans la région à traiter. On effectuera une série d’angiographies jusqu’à ce que l’hémorragie soit contrôlée ou qu’il y ait suffisamment d’agent embolisant dans la tumeur ou dans la malformation vasculaire. À la fin de l’intervention, le radiologiste retire le cathéter et exercera une pression sur la région de l’aine pendant quelques minutes pour empêcher tout saignement au niveau du site d’insertion du cathéter. Vous resterez alité pendant six à huit heures après l’intervention.

Lors du traitement des fibromes utérins, on introduit l’agent embolisant dans un cathéter inséré dans les artères alimentant l’utérus (voir la page concernant l’embolisation des fibromes utérins). L’intervention peut entraîner des douleurs pelviennes, que l’on contrôle avec des médicaments antidouleur administrés par voie intraveineuse ou par épidurale. L’embolisation de fibromes nécessite fréquemment une hospitalisation d’une nuit.

Si vous subissez une embolisation pour traiter une malformation artérioveineuse intracranienne (MAV), on vous fera d’abord un petit test d’injection de l’agent embolisant et on testera la fonction neurologique pour s’assurer qu’aucune région importante du cerveau ne sera endommagée lors de l’intervention. On injectera ensuite chaque vaisseau alimentant la MAV. Le traitement complet des larges MAV consiste en des embolisations multiples à plusieurs semaines d’intervalle. Par exemple, deux à trois traitements entre deux et six semaines d’intervalle.

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Que vais-je ressentir durant l'intervention?

Vous serez la plupart du temps éveillé lors de l’intervention, mais dans un état de détente et de somnolence grâce au sédatif administré par voie intraveineuse (IV) (il se pourrait même que vous vous endormiez pendant de courts instants). Vous pourriez ressentir une légère pression lors de l’insertion du cathéter, mais pas de gêne importante. La plupart des patients éprouvent des effets secondaires après une embolisation. L’effet secondaire le plus fréquent est une douleur, que l’on peut facilement contrôler avec des médicaments par voie orale ou par voie intraveineuse. La douleur est une conséquence de l’arrêt de l’apport d’oxygène vers la zone traitée. Les femmes qui ont subi une embolisation de fibromes peuvent souffrir de douleur ou de crampes intenses pendant huit à 12 heures après l’intervention. La douleur dure parfois jusqu’à trois ou quatre jours et pourrait nécessiter un traitement par IV à l’hôpital. L’embolisation d’une malformation artérioveineuse intracranienne (MAV) peut parfois entraîner de légers maux de tête. La majorité des patients quittent l’hôpital dans les 24 heures suivant l’intervention, mais ceux souffrant de douleur importante pourraient y rester jusqu’à 48 heures. La plupart des patients peuvent reprendre leurs activités habituelles dans la semaine suivant l'examen. Vous pourriez ou non vous rappeler de certains aspects de l’intervention. Votre radiologiste voudra probablement évaluer votre état six semaines après l’embolisation et de nouveau après trois et six mois.
 
Environ un patient sur cinq traité pour des fibromes va développer un syndrome de post-embolisation, qui consiste en une fièvre (jusqu’à 40°C) associée parfois à une perte d’appétit et des nausées ou des vomissements. Ce syndrome peut survenir après tout acte d’embolisation, mais est plus fréquemment associé à l’embolisation d’une tumeur solide. Les symptômes disparaissent généralement dans les trois jours, mais peuvent parfois être présents plus longtemps et nécessiter un traitement médicamenteux. Ces symptômes représentent la réaction du corps aux produits de désagrégation provenant des tumeurs et sont très fréquents après l’embolisation de large tumeurs.

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Qui interprète les résultats et comment puis-je les obtenir?

Le radiologiste vous informera du succès technique ou non de l’embolisation à la fin de l’intervention. En cas d’hémorragie, il faut parfois attendre 24 heures pour savoir si elle s’est arrêtée. Dans le cas de l’embolisation d’une tumeur, de fibromes utérins ou d’une malformation artérioveineuse (MAV), il faut parfois attendre entre un et trois mois avant de déterminer de façon claire si on a contrôlé ou si on a éliminé les symptômes.

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Quels sont les bienfaits et les risques de cette technique?

Bienfaits

• L’embolisation est un moyen très efficace de contrôler une hémorragie, en particulier en situation d’urgence. ¸
• On a rapporté un taux de succès de 85 pour-cent ou plus, à l’échelle internationale, chez les femmes dont les fibromes utérins ont été traités par embolisation.
• La technique d’embolisation est beaucoup moins invasive que la chirurgie ouverte conventionnelle. Elle entraîne moins de complications et un séjour relativement bref à l’hôpital (souvent seulement la nuit suivant l’intervention). La perte de sang est moins importante que dans le cas d’un traitement chirurgical traditionnel, et il n’existe pas d’incision chirurgicale visible.
• On peut utiliser cette méthode pour traiter des tumeurs et des malformations vasculaires dont l’ablation chirurgicale est impossible ou qui sont associées à un risque chirurgical trop important.
• Lors du traitement d’une malformation artérioveineuse intracranienne (MAV) par embolisation, l’injection d’une petite quantité de matériau réduit le risque de dysfonctionnement cérébral sérieux.

Risques

• Il existe toujours le risque qu’un embole puisse se loger au mauvais endroit et prive le tissu sain d’un apport d’oxygène. La formation d’un embole peut entraîner un accident vasculaire cérébral si elle a lieu lors du traitement d’une malformation artérioveineuse (MAV) au niveau du cerveau.
• Il existe un risque d’infection après une embolisation, même si vous prenez un antibiotique.
• Environ un pour-cent des femmes subissant une embolisation de fibromes souffrent de nécrose utérine (voir la page concernant l’embolisation des fibromes utérins), ce qui pourrait nécessiter l’ablation de l’utérus. Chez certaines femmes de plus de 45 ans, la ménopause apparaît dans l’année suivant l’embolisation des fibromes. L’effet de cette intervention sur la fertilité n’est pas clair ; les patientes concernées par leur fertilité future doivent en discuter soigneusement avec leur radiologiste d’intervention avant de considérer l’embolisation des fibromes comme option de traitement.
• Étant donné qu’une angiographie fait partie de l’intervention, il existe un risque de réaction allergique au produit de contraste.
• Étant donné qu’une angiographie fait partie de l’intervention, il existe un risque d’atteinte aux reins chez les patients diabétiques ou ceux souffrant d’une maladie rénale préexistante.

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Quelles sont les limites de l’embolisation par cathéter?

Une embolisation qui est un succès sur le plan technique, sans atteinte du tissu normal, nécessite la pose précise du cathéter. Cela signifie que l’extrémité du cathéter doit être située de façon à ce que l’agent embolisant ne puisse être déposé que dans les vaisseaux alimentant la zone de l’anomalie. Dans un petit nombre de cas, l’intervention est techniquement impossible car on ne peut placer le cathéter de façon adéquate. La réussite clinique dépend d’un certain nombre de facteurs, incluant la taille de la tumeur, l’emplacement de la malformation artérioveineuse (MAV) et l’attente du patient en ce qui concerne le résultat de l’intervention. Il faut parfois plusieurs scéances d’embolisation pour diminuer les symptômes d’une MAV. La majorité des fibromes utérins répondent bien au traitement, mais environ 10 pour-cent des femmes n’observent aucune amélioration (voir la page concernant l’embolisation des fibromes utérins).

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